VAHINKOILMOITUS



Mikäli autollesi on sattunut vakuutuksen alainen vahinko, täytä oheinen vahinkoilmoitus. Vain tähdellä merkityt kohdat ovat pakollisia, mutta täytäthän tiedot niin täydellisesti kuin pystyt. Voit täydentää lomaketta korjaamollamme niiltä osin joista sinulla ei ole tietoa tai et ole varma vastauksesta.

OSA 1: Autojen tiedot ja vahingot

OSA 2: Henkilövahingot

OSA 3: Vahinkotapahtuma

OSA 4: Muut tiedot

OSA 1: Autojen tiedot ja vahingot

KULJETTAJAT:
Syötä kuljettajien tiedot. Vain omat tietosi ovat pakollisia. Jos vahingossa on ollut osallisena toinen ajoneuvo, syötä myös tämän ajoneuvon kuljettajan tiedot mikäli ovat saatavilla.
Oma ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi: *
Puhelin: *
Sähköposti: *
Katuosoite: *
Postinumero ja toimipaikka: *
Onko kuljettajalla ajokortti?
On     Ei
Ajokortti myönnetty
Ajokortin luokka
Vieras ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Sähköposti:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Onko kuljettajalla ajokortti?
Kyllä     Ei
HALTIJAT:
Syötä autojen haltijoiden tiedot. Löydät tiedot autojen rekisteriotteesta. Jos vahingossa on ollut osallisena toinen ajoneuvo, syötä myös tämän ajoneuvon haltijan tiedot mikäli saatavilla.
Oma ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Vieras ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
OMISTAJAT:
Syötä autojen omistajien tiedot. Löydät tiedot autojen rekisteriotteesta. Jos vahingossa on ollut osallisena toinen ajoneuvo, syötä myös tämän ajoneuvon omistajan tiedot mikäli saatavilla.
Oma ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Vieras ajoneuvo:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
AJONEUVOJEN TIEDOT:
Syötä autojen tiedot. Löydät tiedot autojen rekisteriotteesta. Jos vahingossa on ollut osallisena toinen ajoneuvo, syötä myös tämän ajoneuvon tiedot mikäli saatavilla.
Oma ajoneuvo:
Rekisteritunnus:
Laatu:
Merkki ja malli:
Käyttöönottovuosi:
Liikennevakuutusyhtiö:
Autovakuutusyhtiö:
Leasing ajoneuvo?
On     Ei
Työsuhdeajoneuvo?
On     Ei
Vieras ajoneuvo:
Rekisteritunnus:
Laatu:
Merkki ja malli:
Käyttöönottovuosi:
Liikennevakuutusyhtiö:
Autovakuutusyhtiö:
Leasing ajoneuvo?
On     Ei
Työsuhdeajoneuvo?
On     Ei
PERÄVAUNU:
Löydät perävaunun tiedot rekisteriotteesta. Jos vahingossa on ollut osallisena toinen ajoneuvo johon on ollut liitettynä perävaunu, syötä tämän ajoneuvon perävaunun tiedot mikäli saatavilla.
Oma ajoneuvo:
Käytettiinkö perävaunua?
Kyllä     Ei
Jos "kyllä", niin syötä myös perävaunun:
Liikennevakuutusyhtiö:
Rekisteritunnus:
Autovakuutusyhtiö:
Vieras ajoneuvo:
Käytettiinkö perävaunua?
Kyllä     Ei
Liikennevakuutusyhtiö:
Rekisteritunnus:
Autovakuutusyhtiö:
OSALLISTEN AJONEUVOJEN LUKUMÄÄRÄ:
MITEN VAHINKO TAPAHTUI?
Kuvaa vapaalla tekstillä miten vahinko tapahtui
PANKKIYHTEYS:
Syötä korvauksen saajien pankkiyhteystiedot. Mikäli vahingossa ei ollut osapuolena toista ajoneuvoa, voit jättää toisen ajoneuvon tiedot tyhjäksi.
Oma ajoneuvo:
Korvauksen saaja:
Pankki ja tilinumero:
Vieras ajoneuvo:
Korvauksen saaja:
Pankki ja tilinumero:

Henkilövahingot:

LOUKKAANTUNEET HENKILÖT:
Mikäli vahingon yhteydessä sattui henkilövahinkoja, syötä henkilöiden tiedot ja vahinkojen kuvaukset.

Henkilö 1:
Henkilö 1 oli tapahtumahetkellä:
Ajoneuvossa 1    Ajoneuvossa 2   
Ajoneuvojen ulkopuolella
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Vahinko sattui:
Työssä    Työmatkalla   
Koulumatkalla    Vapaa-aikana
Vammojen laatu:
Vammat lieviä    Vammat vaikeita    Kuollut   
Henkilö oli ajoneuvossa:
Kuljettajana   
Matkustajana etuistuimella   
Matkustajana muualla   
Henkilö 2:
Henkilö 2 oli tapahtumahetkellä:
Ajoneuvossa 1   Ajoneuvossa 2  
Ajoneuvojen ulkopuolella
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Vahinko sattui:
Työssä    Työmatkalla   
Koulumatkalla    Vapaa-aikana
Vammojen laatu:
Vammat lieviä    Vammat vaikeita    Kuollut   
Henkilö oli ajoneuvossa:
Kuljettajana   
Matkustajana etuistuimella   
Matkustajana muualla   

OSA 3: Vahinkotapahtuma

AIKA JA PAIKKA:
Kuvaa vahingon tapahtuma-ajan ja -paikan tiedot siltä osin kuin ovat tiedossa.
Vahingon tapahtumisajankohta:
Tapahtuiko vahinko taajama-alueella?
Kyllä    Ei   
Vahinkopaikan kuvaus:
Viikonpäivä:
Tapahtumapaikka:
Rautatien tasoristeys   
Yksityistien- tai alueen liittymä   
Etuajo-oikeutetu risteys   
Tasa-arvoinen risteys   
Silta    Kaarre    Suora tie   
Pysäköintialue, tori, marketin piha tms.
Muu alue   
Vahingon sattumiskunta:
Tien laji?
Katu tai vastaava   
Moottoritie    Valtatie   
Muu yleinen tie    Yksityistie   
Muu tie tai alue   
Tien numero(t):

Mainitse molemmat tien numerot jos autoja oli useita ja vahinko sattui eri teiden risteyksessä
OLOSUHTEET:
Kuvaa vahingon sattumisen hetkellä vallinneet olosuhteet siltä osin kuin ovat tiedossa.
Nopeusrajoitus vahinkoalueella:
Esim. "Ajoneuvo 1: 40km/h, Ajoneuvo 2: 60km/h"
Liikennevalot :
Ei valoja    Valot ohjasivat   
Valot eivät ohjanneet   
Ajoneuvojen nopeudet vahinkohetkellä:
Esim. "Ajoneuvo 1: 40km/h, Ajoneuvo 2: 60km/h"
Valaistus:
Päivänvalo    Hämärä   
Pimeä, tie valaistu   
Pimeä, tie valaisematon
Tien pinta:
Paljas, kuiva    Paljas, märkä   
Luminen tai jäinen   

OSA 4: Muut tiedot

SYYLLISYYS:
Kuka on mielestänne syyllinen vahinkoon?
Myöntääkö hän syyllisyytensä?
Kyllä    Ei   
PÄIHTYMYS:
Oliko teidän tietääksenne joku vahingon osapuolista alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena?
Kyllä    Ei   
Jos "kyllä", niin kuka?
POLIISITUTKINTA:
Kävikö poliisi paikalla?
Kyllä     Ei    
Onko poliisitutkinta suoritettu?
Kyllä     Ei     En tiedä   
TODISTAJAT:
Syötä mahdollisten todistajien tiedot.
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka:
Etu- ja sukunimi:
Puhelin:
Katuosoite:
Postinumero ja toimipaikka: